临诊辨舌经验
☞五味学苑 公众号内回复“课程”领取内经、伤寒课程教材
☞五味学苑 公众号内回复“伤寒”领取伤寒论讲座全集（视频）
☞五味学苑 公众号内回复“内经”领取内经讲座全集（视频）
☞五味学苑 公众号内回复“唯象”即可得到唯象中医学讲座全集（视频）
周铭心（1948—），男，教授，主任医师，博士研究生导师，享受国务院特殊津贴，为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。1978年在中国中医研究院读研究生，师从著名中医学家钱伯煊和王绵之教授。从事中医医疗、教学、科研近40年，医道精醇，学验俱丰，具有独特的临证思维方式。
辨舌苔不惟色，亦需重其形
周老师认为，临诊查看舌苔除有关苔色之轻重、苔质之厚薄、津液之润燥外，对于舌苔的分布形态、范围及稀疏等亦十分重视。
其以“苔查气病”为据，指出舌苔分布若失于均匀、厚薄不等时，可认为是气机结滞的表现。《辨舌指南》云：“……舌之苔，胃蒸脾湿上潮而生。”所以舌苔为胃气蒸腾脾胃中津液上熏于舌面形成，具有湿气的属性特征。
舌苔相对于舌质而言易于变化，主要同气机运行出入相关。湿与气即若气与质，治则相互助长，气布湿气，乱则两相窒碍，湿阻气滞。
有如地气湿者，云气多聚于其上，云中自有湿气，云气累聚者，湿气必重而易于降雨，地气干者，云气少聚其上，则云气稀薄，湿气必轻而难落甘霖。人观云势，犹轻纱飘渺惠风和徐者，此气机调畅，阴云暗动迟若老龟者，此气机郁滞。阴云虽布，由于分布不均，而有雨有不雨者。比象于舌苔分布不均，此其候也。治疗上当以柴胡剂、逍遥辈等疏达气机。
固然苔白归寒、黄属热，润滑为水，燥伤津。但临诊常见苔白而干，或苔黄而润的矛盾状况。此时周老师以为，苔质之干湿较苔色之黄白更有临床实际意义，即二者相悖时，宁以苔质之干湿判别寒热之有无。
又有舌苔满布于舌面，甚至舌尖及舌边者，不论苔厚薄，周老师均认为是湿气历久，弥漫经络的表现，患者常表现为肢体的疼痛酸困及麻木等经脉痹阻表现。
盖湿浊内生于中焦脾胃，日久湿气自然向四面弥漫，累及心肺及肝肾所处的部位。各脏所主之血脉筋骨为湿气所困，上症自生。譬如滴落水、油等湿物于纸张、地面，甚至木石等不同材质上，因材质不同或早或迟，水、油等均可弥散开来，并浸渍其间，交结难分。可采用当归拈痛汤、身痛逐瘀汤或加味苍柏散等方药调治。
以芒刺主郁，故关乎热病
周老师认为，芒刺其色红，根生于舌质，但为舌苔隆起，故气血之病共主。躯体五脏六腑同居于大室，体内若有火热，按其炎上之性必从口鼻而出。舌为心之苗窍，主动灵活，具阳之属性，舌尖位置最高，心肺所布，芒刺多现于此。
一般邪热越盛，芒刺越大且多为实火。芒刺细密微凸于舌面或隐于舌质内，多为虚火。若火气泛滥或湿热炽盛，芒刺不一定出现，但为全舌红。
芒刺不论虚火实火，唯有热邪郁结，令气壅塞，气不宣通才有可能形成芒刺。热邪郁结故其分布不均匀，当结滞于某些部位，甚至是寒热并见时芒刺凸显。
对于芒刺在舌尖或前半部，周老师认为，有郁火结滞于心肺，正如叶天士云：“舌上生芒刺者，皆上焦热极也”。芒刺点大而红为气血共燔，芒刺红暗凸出不显，主血分瘀热，芒刺红而细密又司虚火炎炎。
临床常见到火热扰心所致的心烦寐艰，以朱砂、栀子豉汤等调治；火热损伤肺金阴体所致的干咳少痰，或痰中带血的咳嗽以黛蛤散；“二阳之病发心脾”，肠胃实热者，每易致经水先期或崩漏，实热伤阴耗血，虚热与血虚相合又易致经少或闭经等多种与之相关病症。舌尖边芒刺为心肝郁火，以丹栀逍遥散化裁。
又有舌之中焦部位，芒刺粗大常破苔而出于舌面者，周老师称之为“透芒”，常主脾胃实火，以半夏、大黄、黄芩、白术、枳壳等开降和中法调治。但有舌质淡红上生芒刺，舌苔薄白，证属病后失调，气阴两虚，治以补气养阴和中。
并观舌苔与舌质以明病势
长期临证和思考总结，周老师认为，临床中常见舌质暗红不均和淡红不均的情况，可认为血分失于平和。淡红不均时，容易发展为暗红，提示病进；若舌面凹凸不平，欠于平整者，以其舌苔与舌质两相涉及，而且血气本就不曾相离，固可认为是气血不和之情。犹如天气为舌苔，地气为舌质，两相感召相互影响。
临床常见舌质淡红、舌苔厚腻或满者，时日一久，舌质逐渐转暗，此是气病及血。譬如饮食浓厚之味损伤脾胃，内生湿浊，已间有腹满、困乏、大便频等，可见舌质或淡或淡红或红，舌苔厚腻，查血脂、血糖等尚能正常而无病可诊，此时患者思想容易放松，既往饮食起居不更，时日稍久，待舌质逐渐转暗，血脂、血糖甚至尿酸等一并超标，此为气病及血，病势增进，祸及患至，悔之晚矣。此等病例举不胜举。
据“舌候血疾”知暗为血瘀，但淡暗者为气虚血瘀，淡暗而浮滑者阳虚血瘀，红暗为热搏血瘀，用药自有殊别。
若舌苔分布不均时为气分郁滞，多责之于脾。舌质分布不均时为血分瘀滞，多责之于肝，可据此调理肝脾，疏达气血。
可见周老师辨舌之细致入微。周老师以为，辨舌之虚实者，凡舌质坚敛苍老，不论舌苔色黄白灰黑，病多属实；舌质浮胖软嫩，不拘苔色，病多属虚。治病必察舌苔，而察病之吉凶，则关乎舌质。舌苔可查六淫之浅深，舌质可观五脏之虚实。舌苔无论何色，皆属易治，舌质既变，即当察病情之顺逆安危。
舌体总宜柔和荣亮，不宜僵硬晦暗，柔和荣亮为气液自滋，症虽繁嚣，脏腑未衰；僵硬晦暗为脉络失养，风痰阻滞，病重势危。 雷某，男，15岁，汉族，2008年9月28日因咳嗽、哮喘、皮肤瘙痒就诊。患者患哮喘4年，皮肤瘙痒2年，夏秋日为甚，舌暗红、苔白腻欠均并多透芒，脉微弦小滑，临床辨证为郁火结痰阻肺，气机不畅，外燥袭之。以清化痰浊兼和气血调治。
病案举例
方药：
炙麻黄10ｇ，紫苏子12ｇ，葶苈子12ｇ
白芥子10ｇ，炙甘草10ｇ，鱼腥草24ｇ
黄芩12ｇ，瓜蒌皮15ｇ，桑白皮12ｇ
地龙10ｇ，白鲜皮12ｇ，当归10ｇ
5剂，水煎400ｍl，早晚饭后温服。二诊咳喘、肤痒大减，腻苔渐化，芒刺渐隐，上方进退再服7剂，诸症均近平复。以金屏风颗粒、玉屏风颗粒及健脾丸交替服用以善后，至2012年3月未有反复。
结语
辨舌方法前人论述颇多，包罗宏富，观舌固可洞察疾病本质，但临床具体应用时，若不落脚于具体患者加以分析，往往为假象所惑。故为医者宜知其常而通其变，辨其疑似之处，较其异同之点。周铭心教授在临证舌诊方面的经验极为丰富，值得后学者认真继承。
【本文摘自《中医杂志》2013年2月第54卷第4期，作者：孙红友。】
经典为基，临床为本
医路漫漫，初心不忘
坚持虽难，诸君为伴
- END -
回复“学习”两个字即可加入